por Luis Orlando Pérez Campoy, Coordinador del Área de Salud de Gestar
Contexto
En nuestro país el derecho a la salud está garantizado por la Constitución Nacional desde la reforma de 1994, la cual incorporó pactos y convenciones internacionales, entre ellos, la Declaración Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas de 1948 (100artículo 75, inciso 22). Este derecho se encuentra garantizado a partir del acceso libre y gratuito al sistema de salud público.
La naturaleza jurídica federal de la Argentina instituye que la salud es una responsabilidad compartida por los tres niveles jurisdiccionales de gobierno (100nación, provincia y municipios) y, por lo tanto, cada una de estas instancias debe brindar las condiciones indispensables para lograr el grado máximo de salud física, mental y de bienestar social de la población. Específicamente, el Estado nacional tiene la responsabilidad de rectoría del sistema de salud en su conjunto, mientras que las jurisdicciones provinciales y municipales son responsables por la conducción y gestión en el ámbito de sus territorios.
Tanto el financiamiento como la provisión de servicios de la salud en la Argentina se han estructurado a través del tiempo en un esquema fragmentado y descentralizado, en el cual intervienen tres subsectores: el público, la seguridad social y el privado.
En esta última década el país presenció un período de recuperación económica con un crecimiento anual promedio del PIB del 7% entre 2003 y 2012, luego de una profunda crisis social, política y económica hacia fines de 2001 y principios de 2002. Es una etapa que se destaca por una reconstrucción y recuperación del Estado en las políticas de salud para promover el desarrollo humano y sustentable de todas las personas.
Desde 2003 a la actualidad el sector salud de la Argentina, acompañado por el crecimiento económico, el mayor empleo formal y el aumento del gasto público en salud, mejoró de modo notorio la cobertura de salud, especialmente a través de los seguros sociales de salud obligatorios vinculados al trabajo formal (100Obras Sociales) y también a través de la cobertura explícita materno infantil (100Plan Nacer/Sumar) y el Programa Federal (100PROFE/Incluir Salud).
El gasto total en salud se ha incrementado en 1,9% del Producto Bruto Interno, creciendo el gasto público nacional y provincial.
Primero lo primero: el Plan Federal de Salud 2003-2006
Un primer desafío abordado en los últimos años ha sido la recuperación del rol de rectoría del Ministerio de Salud de la Nación, en un esfuerzo por reparar la desarticulación y segmentación existente. Para esto, se instrumentó un primer Plan Federal de Salud e importantes programas nacionales con la participación activa de todas las provincias.
La atención de la emergencia sanitaria
El programa de Emergencia Sanitaria fue el primero que permitió asegurar la continuidad de la atención básica a través de la provisión de insumos esenciales a todas las provincias en los momentos más profundos de la crisis social de 2001.
El segundo fue el programa nacional Remediar que aseguró y continúa asegurando el acceso a las medicinas esenciales en más de 7000 centros de Atención Primaria a lo largo y ancho de todo el país. Junto a la Ley de Medicamentos Genéricos ha sido una de las medidas de inclusión social más valiosas en la política sanitaria.
La reconstrucción de capacidades en salud pública
Al mismo tiempo, ha existido en todos estos años un esfuerzo extraordinario en refundar la salud pública. Desde la permanente actividad del COFESA (100Consejo Federal de Salud) se ha promovido la discusión entre iguales para la fijación de prioridades y metas sanitarias. Estas han incluido, entre las principales: 1) el desarrollo del Programa Nacional de Sangre, con centros de regionalización y un gran avance en la estrategia de donación voluntaria de sangre; 2) la regeneración en todo el país de la capacidad de vigilancia epidemiológica y respuesta a brotes; 3) el enorme progreso en el PRONACEI, que lo ha colocado en un nivel relevante internacionalmente; 4) la apertura de salas de situación de salud en todas las provincias; 5) el Programa de VIH, que asegura el acceso universal al diagnóstico, asesoramiento y tratamiento; 6) el impulso a Municipios Saludables, con más de 1000 municipios en la red; 7) el empleo del PROSANE, que releva el estado de salud de los chicos en escolaridad primaria; 8) el tren y los móviles sanitarios que recorren lugares remotos con equipos de diagnóstico y tratamiento; 9) el aprestamiento del ANLIS y el nuevo proyecto del Instituto de Salud Pública; 10) la fundación del Instituto de Medicina Tropical; 11) la fundación y puesta en marcha del Instituto Nacional del Cáncer; 12) la mejora de capacidades del INAL y el ANMAT; 13) la iniciativa público-privada para la investigación y producción de vacunas virales; 14) el financiamiento de innumerables iniciativas de investigación a través de las becas Ramón Carrillo; 15) un gran estímulo a la inteligencia sanitaria, con la realización de la Primera Encuesta Nacional de Nutrición. Tres encuestas nacionales de Factores de Riesgo (1002005, 2009 y 2013) y el primer estudio nacional de Carga de Enfermedad (1002009, sobre estadísticas 2005), elementos que han permitido planificar estratégicamente las acciones del sector público; 16) el impulso masivo a actividades básicas de salud pública a través del reembolso de sus costos a las provincias por medio del Programa de funciones esenciales de salud pública, con apoyo del BIRF; 17) el actual desarrollo (100aún incipiente) del Programa Nacional de Chagas, con el objetivo de terminar con ese flagelo, con el respaldo del FONPLATA.
Los últimos años dan testimonio de un trabajo inmenso que puede ser calificado de refundación de la salud pública, que recién está empezando a rendir sus frutos en múltiples áreas que requieren continuar y sostener el trabajo. Un trabajo silencioso, con resultados a veces poco percibibles ahora, pero que está reconstruyendo las capacidades del país para la generación de políticas públicas sanitarias y está comenzando a impactar en los resultados sanitarios.
Los esfuerzos de mejora en la atención a las personas
Para la mejora de resultados sanitarios han contribuido, además de los mencionados, otros dos elementos críticos: 1) la ampliación de la estructura asistencial pública, con muchísimos nuevos CAP, CIC con prestaciones preventivas y asistenciales y nuevos hospitales en prácticamente todas las jurisdicciones provinciales, unos en reemplazo de estructuras sanitarias ya obsoletas y otros construidos para la ampliación de cobertura con más servicios y 2) la gran expansión de programas nacionales que respaldan a las provincias en la búsqueda de mejores resultados sanitarios, como el Programa Nacer/Sumar, con apoyo del BIRF y el programa REDES, con apoyo del BID:
La tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares registra importantes progresos, con una baja acumulada del 19% entre 2002-2012.
La mortalidad infantil, luego de haber subido entre 2001-2002 de 16,3 a 16,8 x 1000, retomó su descenso desde 2003 (10016,5) para alcanzar 11,1 en 2012. Al mismo tiempo, se ha producido un cierre considerable en la brecha de equidad, al registrar mayor reducción en las provincias históricamente más postergadas. La evolución del coeficiente de Gini para la TMI, que mostró un aumento de la desigualdad entre 1990 y 2002 (1000,100 a 0,130), sin embargo, a partir de 2003 (1000,118) desarrolló y mantiene una tendencia decreciente, alcanzando en 2011 el 0,084 y cumpliendo anticipadamente con el compromiso internacional asumido por la Argentina con Naciones Unidas en torno a las metas del milenio de alcanzar en 2015 un coeficiente de Gini para la TMI de 0,090.
La tasa de mortalidad de menores de cinco años, al igual que en la TMI, en 2001-2002 aumentó, (10018,9 a 19,5 por mil) pero en 2003 retoma su tendencia decreciente (10019,1 x1000), que continúa alcanzando 13,00 x 1000 en 2012.
La tasa de mortalidad materna creció entre 2001 y 2002 (100alcanzando 4,6 x 10000 nacidos vivos) lo cual se corresponde con la crisis de esos años. No obstante, a partir de 2003 retoma la tendencia decreciente hasta 2009, que sube a 5,5. Esto último se explica por el brote epidémico global de la Gripe H1N1 de ese año. Nuevamente comenzó a descender en 2010, alcanzando 3,5 x 10000 en 2012.
Cabe destacar como elemento esencial de todas estas políticas su carácter universal, con un elemento distintivo: la búsqueda de la equidad, que se ha conseguido al priorizar la aplicación de programas de atención a las personas, como el Programa Nacer, primero en el NOA y NEA, de modo de favorecer la reducción de brechas preexistentes entre provincias. Esto ha sido fundamental en ese objetivo, como muestra el índice de Gini, aunque aún hay un amplio espacio de mejora para recorrer.
Respecto a lo sanitario, actualmente el país se enfrenta al dilema de proveer servicios de salud de manera eficiente y equitativa para dar respuesta a un perfil epidemiológico en el cual se combinan enfermedades transmisibles, no transmisibles y lesiones, abordando las desigualdades e inequidades regionales en el contexto de un sistema de salud desarticulado, segmentado y fragmentado.
Como bien decía nuestro gran sanitarista Ramón Carrillo: “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas”. La cicatriz de miseria, tristeza y empobrecimiento de la vida social que la dictadura militar dejó en la Argentina es terrible. Su existencia condicionó dramáticamente el primer período democrático, conducido por Raúl Alfonsín, y sus poderes persistentes corrompieron y bastardearon los gobiernos de Menen y De la Rúa, que desembocaron en la tremenda crisis de 2001-2002.
La reconstrucción social posterior hasta el momento actual, cuando la democracia real es nuevamente desafiada por haber comenzado a revertir los daños previos provocados, plantea nuevos retos.
Una salud equitativa para todos: el desafío de la próxima etapa
Con el regreso a la presidencia del general Perón en 1973, la atención sanitaria del país fue incluida en el Plan Trienal que el propio mandatario anunció en la Confederación General del Trabajo (100CGT). Criticó entonces Perón la“tendencia a delegar responsabilidades por parte del Estado que halla su culminación con el INOS, cristalizándose de este modo una estratificación de la población en tres grupos: pudientes, asalariados -cubiertos por las Obras Sociales- e indigentes, cada uno de los cuales recibe una asistencia médica de calidad muy diferenciada”.
Obviamente, como comentamos antes, el proceso militar y luego los poderes fácticos impidieron obtener resultados positivos ante este aspecto, hecho de alguna manera también planteado por las leyes de Aldo Neri 23.660 y 23.661, sin que se haya podido avanzar en la consolidación del Seguro Nacional de Salud tal como esas leyes lo proponían.
Sin embargo, en los últimos años de gobierno peronista se avanzó por una vía distinta: la generación de cobertura explícita en el sector público, en un trabajo articulado entre nación y provincias por medio de seguros públicos provinciales que, por primera vez, han permitido la identificación nominal de las personas bajo cobertura estatal y asegurar su acceso a un plan de servicios sanitarios integral organizado por líneas de cuidado, priorizadas por su importancia en la medicina preventiva.
Esta estrategia, efectivizada con el programa Nacer/SUMAR, ha significado cubrir de modo efectivo a la población infantil y juvenil hasta los 20 años y a las mujeres hasta los 65 años. Además, ha sentado las bases para la cobertura efectiva y nominal de toda la población en el subsector público, fortaleciendo el funcionamiento de los CAPS en todo el país y la construcción de las redes básicas de atención, que articulan CAPS con hospitales provinciales, regionales y nacionales: la red materno perinatal, la pediátrica, la de cirugías cardiovasculares infantiles y otras en preparación. Por primera vez, el sector público puede identificar a quiénes da cobertura y quedar en condiciones de efectuar su seguimiento sanitario.
Quedan múltiples y complejos desafíos: el de la incorporación de los hombres de 21 a 55 años, la articulación con la atención del adulto mayor, la articulación y complementación con la población cubierta y asistida bajo el PROFE/Incluir Salud; la incorporación progresiva de las prestaciones curativas que las redes públicas provinciales brindan (100cada una con diferentes capacidades), la progresiva homogeinización de planes de beneficios con la seguridad social provincial y nacional sindical, y el nivelamiento progresivo de los estándares de calidad de servicios asistenciales en ese difícil entramado.
No es una tarea simple ni sencilla, es compleja y atravesada por enormes intereses económicos: el sector salud en la Argentina da cuenta de más del 8% del PBI, y de la poblacion, el 62% está percibiendo sus servicios del sector proveedor privado a través de la cobertura de las obras sociales, prepagas y seguros privados. Los subsectores se comportan de modo competitivo respecto de algunos segmentos de recursos humanos críticos y escasos (100como por ejemplo, anestesistas, oftalmólogos, neurólogos y otros), el sector público es formador y proveedor de enfermería, la inversión privada crece en la medida que la cobertura formal a través de la seguridad social crece, y en momentos contracíclicos de la economía el sector público es la red de seguridad de todos los que caen en el desempleo o trabajan en la informalidad.
De la época de la dictadura aún persiste otro reto, vinculado en el sector salud a un terrible recuerdo, un eslogan difundido por aquel entonces: “El silencio es salud”. Si bien se dijo que este mensaje estaba dirigido a combatir el excesivo ruido de las motocicletas, fue ampliamente interpretado como una orden para frenar la expresión política de los argentinos.
De ahí deriva otro desafío acuciante: la necesidad de involucrar a la ciudadanía toda en el debate social de refundar los principios básicos colectivos y sociales de la protección de la salud y la definición de la salud deseada como expresión de la voluntad popular. Desde el ideario justicialista de la comunidad organizada, la participación social en la salud y el debate social sobre ella es imprescindible y aún se encuentra en gran medida como meta pendiente.
El debate podría plantear el cambio del modelo actual hacia dos ejes macro: 1) uno en torno al modelo de abordaje de los determinantes sociales que afectan el estado de salud. Durante la gestión de Ramón Carrillo, ministro de Salud Pública en el primer gobierno de Perón, el peronismo realizó un extraordinario trabajo en el territorio al impulsar una política de salud que buscaba igualar las oportunidades de todos los habitantes del pueblo argentino fortaleciendo la atención primaria de la salud y las políticas sociales.
Volver a los orígenes de aquellas premisas es una tarea que abarca a todos los decisores políticos, a cada ciudadano individualmente y a la comunidad organizada. Es asimismo una forma hermosa de reconstruirla centrándola en su bien más preciado y básico: la salud. Esto implica discutir con las bases comunitarias cómo la salud se inserta en cada política pública y cómo se operacionaliza de modo efectivo la promoción de la salud a través de la mejora de los activos sociales en cada rincón del territorio de la patria; cómo se cuida el medio ambiente; cómo se desenvuelven los trabajos para que no alienen ni enfermen a los trabajadores; cómo la educación ayuda a la familia en la promoción de valores que alienten el crecer y desarrollarse sano; cómo las instituciones protegen la diversidad cultural para que no afecte de modo negativo las opciones de las personas en sus derechos de salud sexual y reproductiva. En síntesis, creemos que está pendiente una mayor formalización de un amplio proceso de debate social sobre la salud que queremos construir para las generaciones actuales y futuras.
Un segundo eje es la discusión sobre la formalización de la cobertura universal bajo la coexistencia de seguros contributivos (100obras sociales, seguros privados) con seguros no contributivos, como son el PROFE/Incluir Salud, el Plan Nacer y su extensión el programa SUMAR y el programa REDES. Esto supone la progresiva implementación de garantías de cobertura equivalentes bajo cualquiera de los esquemas de aseguramiento, sean sociales, privados o públicos, así como la generación de estándares de calidad asistencial para todos los prestadores, privados o públicos.
Implica igualmente la responsabilidad de crear mayores y mejores regulaciones sobre un mercado prestador privado que hoy se rige básicamente por leyes de mercado, a pesar de que la salud no puede ser considerada un bien transable y que internacionalmente se reconoce que en el sector de la salud existe un nivel de asimetría de información tal que hace prácticamente imposible que el sector no sea regulado. La regulación inteligente del Estado sobre el sector es necesaria para alcanzar no solo su eficiencia sino su eficacia, pues el sector privado debe participar de las mismas normas de calidad y de la vigilancia epidemiológica; debe proveer información epidemiológica y de producción de servicios al igual que los establecimientos estatales.
El desafío está planteado, los avances en las últimas gestiones de gobierno han sido muchos y muy positivos. Otros tantos logros están al alcance de reformas más profundas en el futuro inmediato. A su creación estamos todos convocados.
